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《廣西保險行業道路交通事故人身損害調處理賠統一標準(2018 版)》
[  時間:2018-12-14 | 作者:廣西保險行業協會 | 來源: | 瀏覽:16174次 ]

廣西保險行業道路交通事故

人身損害調處理賠統一標準

(2018版)

特別說明:

    本標準作為保險公司人傷核損計算依據,對于超出相關法律法規及保險合同范圍的損失,由事故當事人自行協商解決。 

   

    為促進廣西道路交通事故人身損害調處工作順利開展,根據國家有關法律法規和保險理賠實務,廣西保險行業協會制定了廣西保險行業道路交通事故人身損害調處理賠統一標準。

    發生道路交通事故后,傷者傷情輕微的,可按各承保公司車險現場小額人傷案件快速處理相關規定處理。未能在現場按小額人傷快處流程處理的案件,可進入行業的人傷案件調解程序。

    一、賠償項目及賠償順序   

    在中華人民共和國境內(不含港、澳、臺地區),被保險人在使用被保險機動車過程中發生交通事故,致使受害人遭受人身傷亡或者財產損失,依法應當由被保險人承擔的損害賠償責任,如被保險人同時投保機動車交通事故責任強制保險(以下簡稱“交強險”)和商業第三者責任保險(以下簡稱“商業三者險”)的機動車發生交通事故,造成損害,按照下列順序確定賠償責任:先由承保交強險的保險公司在責任限額范圍內予以賠償;超出交強險賠償限額部分,由承保商業三者險的保險公司根據保險合同予以賠償。

    (一)交強險賠償項目

    1.醫療費用賠償:醫藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費、后續治療費、整容費、營養費。

    2.死亡傷殘賠償:喪葬費、死亡賠償金、受害人親屬辦理喪葬事宜支出的費用、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、護理費、康復費、交通費、被扶養人生活費、住宿費、誤工費、經依法調解被保險人應承擔的精神損害撫慰金。

    (二)商業三者險賠償項目

    1.受傷賠償:醫藥費、診療費、住院費、住院伙食補助費、后續治療費、營養費、誤工費、護理費、交通費、住宿費。因傷致殘的,除上述項目外還包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費。

    2.死亡賠償:喪葬費、死亡賠償金、被扶養人生活費、親屬辦理喪葬事宜支出的費用。

    二、各賠償項目的單證標準與計算原則

    (一)醫療費。根據有資質的醫療機構出具的醫藥費、診療費、住院費等收款憑證,結合病歷和診斷證明等相關證據確定。

    1.單證標準:門診病歷、住院病歷首頁和出院小結、診斷證明、醫療費發票原件、住院費用明細清單(醫院蓋章)、檢查報告單、X光片等診斷材料。

    2.計算原則:根據醫院出具的收款票據,結合病歷、診斷證明和住院費用明細清單等相關證據資料進行審核,參照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和國家基本醫療保險的同類醫療費用標準核定醫療費用的賠償金額。所就診的醫療機構需具有衛生行政部門頒發的《醫療機構執業許可證》,且符合就近治療原則。其中,下列情形發生的費用應予扣除:

    (1)與本次事故無關的治療費用;

    (2)擅自(無病歷本記錄及相應處方單等)購買藥品的費用;

    (3)住院期間到門診開藥的費用;

    (4)已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償的費用;

    (5)其他不符合《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》規定的項目。 治療過程中對原有疾病難以區別的,醫療費按比例協商確定。

    (二)后續治療費。器官功能恢復訓練所必要的康復費、適當的整容費以及其他后續治療費等。

    1.單證標準:醫院出具的后續治療證明或鑒定機構出具的鑒定書原件、住院病歷首頁、診斷證明、CT或X光片等診斷材料和出院小結。

    2.計算原則:各方當事人對后續治療費可以提前協商,無法提前協商調解的,可以待費用實際發生后另行計算。 當事人愿意提前協商調解后續治療費的,根據受害人傷情和醫院意見等實際情況協商確定:

    (1)原則上無需后續手術的不賠付;

    (2)確需復診的,結合當地醫療水平確定;

    (3)評殘疾后就評殘部位損傷不再支付后續治療費,但取鋼板、取髓內釘、顱骨修補手術等后續治療費用,參考就診醫院同類治療的費用標準計算;

    (4)如已從其他保險公司、工作單位、社會保障部門等獲得賠償的部分應予扣除。

    (三)住院伙食補助費。受害人住院期間的伙食補助,包括受害人確有必要到外地治療,因客觀原因不能住院,受害人本人及其陪護人員實際發生的伙食費。

    1.單證標準:參照本標準醫療費項目的單證要求。

    2.計算原則:事故發生地國家機關一般工作人員出差伙食補助日標準×住院天數。 不予賠付或扣除的部分:

    (1)實際未住院(門診留觀治療除外);

    (2)住院掛床部分;

    (3)治療非本次事故傷害或疾病的住院部分。

    (四)營養費。根據受害人傷殘情況,參照醫療機構的意見確定。

     1.單證標準:醫院證明或司法鑒定書。

     2.計算原則:不超過當地國家機關一般工作人員出差伙食補助標準,計算時間不超過住院天數。 無醫院證明或司法鑒定書的,不予認可。

    (五)誤工費。根據受害人的誤工時間和收入狀況確定。誤工時間根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明確定。

    1.單證標準 個人收入證明:受害人受傷前、受傷后的收入或者職業情況證明。

    (1)有固定工作單位的,需提供勞動合同或者工作證明、誤工期間收入損失證明或者其他可以證明傷者收入損失的證明(包括但不限于收入減少證明、工資表、銀行工資卡明細等),個人收入達到國家規定個人所得稅起征點的需提交個稅繳納證明;

    (2)從事個體經營的,需提供個體工商營業執照復印件;

    (3)無固定工作單位和非個體經營的,需提供戶籍證明或身份證復印件。

    誤工天數:根據醫院證明或司法鑒定書核定,出院后有誤工的應提供醫院出具的休息證明并加蓋醫院公章。

    2.計算原則:實際誤工損失日金額×誤工天數。誤工期間收入沒有減少的,不予賠付。

    達到國家法定退休年齡的城鎮居民,能夠提供勞務合同、聘用合同、工資表或單位誤工證明等證據的,誤工費可予以支持;60-70周歲的農村居民誤工費酌情比例賠付,超過70周歲一般不予賠付。

    誤工損失日金額計算

    (1)有固定工作單位和收入: 實際減少收入金額/實際誤工天數;

    (2)有工作單位,不能提供固定收入證明,但能夠提供工作行業歸屬證明的參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》相近行業年度收入標準/365天;

    (3)無固定工作單位,又不能舉證證明最近三年的平均收入狀況且無法確定其所從事的行業的,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》,根據戶籍性質,按城鎮、農村居民人均可支配收入年標準/365天計算,或者按照戶籍所在地相同或者相近行業年度職工的平均工資計算。 

    根據受害人住院天數及醫院出具的休息證明天數計算,住院前在醫院觀察治療的時間按住院計算。受害人因傷致殘持續誤工的,誤工時間一般可計算至定殘日前一天,應根據受害人接受治療的醫療機構出具的證明或者司法鑒定意見確定。對受害人提出的誤工休息時間明顯超出合理范圍產生爭議的,參照公安部發布的《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》(中華人民共和國公共安全行業標準GA/T 1193-2014),或司法鑒定、醫學專家意見等確定。

    (六)護理費。根據護理人員的收入狀況、護理人數和護理期限確定。 護理人員有收入的,參照誤工費的規定計算;護理人員沒有收入或者雇傭護工的,參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。

    1.單證標準

    護理人員的收入狀況:護理受害人前、后的收入或者職業情況證明,參照誤工費同類型單證要求。外聘護理人員的,提供已支付護理費收費的有效憑證、外聘護理人員戶籍證明或者身份證復印件;殘后護理的,提供司法鑒定機構出具的殘后護理等級的鑒定意見書原件。

    護理人數:護理人員原則上為1人,但醫療機構或者司法鑒定機構有明確意見的,可以參照確定護理人員人數。

    護理期限:根據醫院證明或司法鑒定書確定。

    2.計算原則:護理人員實際誤工損失日金額×護理天數×護理人數。護理人員在護理期間收入沒有減少的,不予賠付。

    (1)護理人員實際誤工損失日金額: 外聘護理人員的,最高不超過《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的居民服務業和其他服務業年度收入/365天;其他情況參照誤工費同類型計算。

    (2)護理期限:原則上只計算住院天數,根據醫院證明或司法鑒定書核定出院后確實需要護理的,不應超過《人身損害誤工期、護理期、營養期評定規范》(中華人民共和國公共安全行業標準GA/T 1193-2014)對應創傷誤工期標準。 受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的,可以根據其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限,但最長不超過20年。

    受害人定殘后的護理,應根據其護理依賴程度并結合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。受害人定殘后的護理級別參照《人身損害護理依賴程度評定》(中華人民共和國國家標準 GB/T 31147-2014)執行。

    (七)殘疾賠償金:根據受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按20年計算。60周歲以上的,年齡每增加1歲減少1年,75周歲以上的,按5年計算。

    1.單證標準:傷殘司法鑒定書原件、受害人戶口簿(身份證或者派出所出具的戶籍證明)。

    農業戶籍人員能提供下列證據,證明交通事故事故發生前受害人在城鎮工作、生活、學習持續滿一年以上的,可按城鎮居民標準計算:

    (1)勞動合同及工作單位收入證明;

    (2)社保證明或納稅證明;

    (3)租房合同及居住地居民委員會證明;

    (4)房屋產權證明及居住地居民委員會證明;

    (5)暫住證或派出所證明;

    (6)在城鎮學校就讀的證明材料;

    (7)能證明受害人經常居住地在城鎮的其他材料。

    (上述證明材料并非每案必須全部具備,只要其中部分證明材料相互組合足以印證在城鎮連續居住一年以上即可)

    2.計算原則:年度殘疾賠償金標準×賠償年限×殘疾等級對應系數。

    受害人因傷致殘但實際收入沒有減少,或者傷殘等級較輕但造成職業妨害嚴重影響勞動就業的,可以對殘疾賠償金作相應調整。 原有損傷或者疾病直接導致傷殘的不予賠付,本次事故損傷與原有損傷或者疾病合并導致傷殘的,根據司法鑒定確認的參與程度對應比例計算。

    (1)年度殘疾賠償金計算:城鎮居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮居民人均可支配收入標準計算,農村居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的農村人均純收入標準計算。

    (2)賠償年限計算:根據傷者定殘等級確定之日起的年齡計算賠償年限,最高賠償20年。未滿60周歲賠償20年,60周歲以上,每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。

    (3)殘疾等級系數: 傷殘等級參照《人體損傷致殘程度分級》對應傷殘等級系數計算。 

    (八)殘疾輔助器具費。按照普通適用器具的合理費用標準計算。

    1.單證標準:配置殘疾輔助器具的醫學證明、司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機構出具的殘疾用具證明(包括但不限于殘疾器具的種類、型號、價格、使用年限、維護費用等內容),第一次使用的應提供購置發票。

    2.計算原則:殘疾輔助器具配置原則上應以“普通適用型”為標準,殘疾輔助器具的功能需與殘疾部位功能一致。殘疾輔助器具按照出險地國產普及型用具的市場價計算,進口器具差額部分需事故當事雙方協商自行負擔。  一次性安裝可終生使用的,原則上待實際安裝后憑醫學證明及費用票據按普通適用型核定。需周期性更換的,參照司法鑒定書或適格的殘疾輔助器具配置機構出具的殘疾器具使用年限、維護費用等證明計算。

    (九)死亡賠償金:參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準按20年計算。60周歲以上,年齡每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。

    1.單證標準:居民死亡醫學證明書或死亡證明書、尸檢報告、死者戶口簿和身份證復印件。 農村居民申請按城鎮居民標準計算死亡賠償金的,參照殘疾賠償金項目對應類型的單證要求。

    2.計算原則:年度死亡賠償金標準×賠償年限,原有損傷或者疾病直接導致死亡的不予賠付,本次事故損傷與原有損傷或者疾病合并導致死亡的,根據司法鑒定確認的參與程度對應比例計算。

    (1)年度死亡賠償金標準:城鎮居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮居民人均可支配收入標準,農村居民參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的農村人均純收入標準。

    (2)賠償年限:根據死者年齡計算,最高賠償20年。未滿60周歲,賠償20年,60周歲以上,每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。

    (十)喪葬費:參照廣西年度職工月平均工資標準,以6個月計算。

    1.單證標準:同死亡賠償金項目的單證要求。

    2.計算原則:廣西年度職工月平均工資標準×6個月。

    (十一)被扶養人生活費。被扶養人是指受害人依法應承擔扶養義務的未成年人或者喪失勞動能力又無其他生活來源的成年近親屬。

    1.單證標準

    被扶養人未滿18周歲的,提供戶口簿或與扶養人關系的戶口證明的復印件;

    被扶養人為已達到國家法定退休年齡(男60周歲、女55周歲及以上且無其它生活來源)的近親屬老人,應提供戶口簿或與扶養人關系的戶口證明和復印件,以及街道辦事處或鄉、鎮政府出具的無生活來源證明;

    被扶養人為身體殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬,應提供當地縣級民政局頒發的殘疾證、與扶養人關系的戶口證明、相關人員戶口簿的復印件、街道辦事處或鄉(鎮)政府出具的無生活來源證明;

    被扶養人為因重大疾病而喪失勞動能力且無其它生活來源的成年近親屬,應提供以往病歷和治療醫院證明以及有資質部門出具的喪失勞動能力鑒定書、與扶養人關系的戶口證明、相關人員戶口簿復印件、街道辦事處或鄉(鎮)政府出具的無生活來源證明;

    被扶養人超過1人的或扶養人為多人的,應提供派出所出具的相關戶籍證明;  發生收養關系的,需提供收養證明;

    遺腹子待胎兒出生后為活體的,需提供醫學出生證明為受害人的子女,無法確認或者特殊情況時進行DNA親子鑒定;

    被扶養人為除配偶、父母、子女以外的近親屬,需提供受害人生前或殘疾前承擔了主要扶養義務的相關證明。

    2.計算原則

    受害人死亡的:年度扶養費賠償金標準×扶養年限×扶養義務比例; 受害人傷殘的:年度扶養費賠償金標準×扶養年限×扶養義務比例×殘疾等級對應系數(或勞動能力喪失程度)。

    不予賠付的情況

    (1)被扶養人未達到國家法定退休年齡(男60周歲、女55周歲及以上且無其它生活來源)的,因身體先天殘疾而喪失勞動能力且無其它生活來源的除外;

    (2)喪失勞動能力但有生活來源的;

    (3)被扶養人因非先天性疾病導致身體殘疾而喪失勞動能力,但已經獲得其他賠償的。

    年度扶養費賠償金標準

    根據扶養人喪失勞動能力程度,參照《廣西道路交通事故人身損害賠償項目計算標準》中的城鎮居民人均消費性支出和農村居民人均年生活消費支出標準計算。   

    被扶養人生活費屬于扶養人收入的損失,與扶養人的身份相關聯,應當按照扶養人的身份確定適用城鎮或農村標準計算。

    扶養年限

    根據扶養人死亡日或定殘日確定被扶養人的年齡。 被扶養人為未成年人的,計算到18周歲(含18周歲); 被扶養人為成年近親家屬的,最高計算20年,其中,19-60周歲賠償20年,60周歲以上,每增加1歲減少1年,75周歲以上,按5年計算。

    扶養義務比例

    受害人子女的扶養義務比例原則為1/2。受害人父母的扶養義務比例由受害人兄弟姐妹均攤,如父母中一人有勞動能力或生活來源,應加入分攤其配偶的扶養費。

    撫養人傷殘需要賠償扶養費的,還需根據傷殘等級比例或勞動能力鑒定部門出具的勞動能力喪失程度計算。

    被扶養人有數人的,年賠償總額累計不超過年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均年生活消費支出額。

    扶養人傷殘,被扶養人有數人的,年賠償總額累計不超過(自治區年度城鎮居民人均消費性支出額或者農村居民人均處生活消費支出額)×傷殘指數。 

    (十二)交通費。受害人及其必要的陪護人員因就醫或者轉院治療實際發生的費用。

    1.單證標準:與就醫地點、時間、人數、次數相符合交通費票據。

    2.計算原則:按搭乘公共汽車、地鐵、出租車等普通公共交通工具的標準計算,異地交通費以火車硬臥標準為限。

    (十三)住宿費。受害人及其必要的陪護人員確有必要到外地治療,因客觀原因不能住院而必須發生的合理住宿費用。

    1.單證標準:住宿票據。

    2.計算原則:按事故發生地國家機關一般工作人員差旅住宿標準計算。

    (十四)親屬辦理喪葬事宜支出的費用。參與處理死者喪葬事宜人員實際發生的交通、住宿和誤工費用總和。

    1.單證標準:住宿發票、交通費票據,誤工費參照本標準中誤工費項目的單證要求。

    2.計算原則:親屬人數原則上為3人,每人不超過5天,具體可以結合案情遵循合情合理原則酌情確定。交通費、住宿費、誤工費參照本標準中對應項目的計算原則。

    (十五)精神損害撫慰金。受害人或者死者近親屬因本次交通事故遭受嚴重精神損害,適用《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》予以確定。

    1.單證標準:依法調解的協議書原件。

    2.計算原則:按照《最高人民法院關于確定民事侵權精神損害賠償若干問題的解釋》第十條規定的侵權人的過錯程度、侵權行為所造成的后果以及受訴法院所在地平均生活水平等六項因素予以確定。南寧、桂林、柳州、梧州經濟發達地市,精神損害賠償最高一般不超過5萬元,其他經濟欠發達的地市,精神損害賠償最高一般不超過3萬元,傷殘案件結合10個傷殘等級予以量化。

    非死亡、傷殘案件,一般不賠付精神損害撫慰金。


保險索賠風險告知書


尊敬的交通事故受害人及受害人家屬:

    為保障您的合法權益,根據中華人民共和國公安部、中國保險監督管理委員會《關于加強協作配合共同打擊保險領域違法犯罪行為的通知》要求,現將相關保險索賠風險提示如下:
    1、您可直接聯系保險公司咨詢理賠事宜,保險公司將遵照法定標準和根據保險合同約定及時為您辦理理賠手續,確保您及時拿到應得賠款。 

    2、您在交通事故處理期間或住院治療期間,可能有人自稱律師或法律工作者主動提供法律咨詢,如果動員您提起訴訟,請您謹慎判斷。訴訟不僅需要支付代理費用(代理費收費標準最高可至合同約定標的額的30%),而且會極大延長案件處理時限,不利于您及時拿到賠款。

    3、如果您決定通過訴訟方式獲取賠款,須謹防少數不法代理人以獲得超高賠付或“一次性買斷”等方式,誘導您提供虛假鑒定結論、虛假個人信息以幫助其擴大保險索賠金額。上述行為涉嫌保險欺詐刑事犯罪,是經偵部門和保險監管部門聯合打擊重點。同時,務必親自或派近親屬到場參與訴訟,謹防判決賠款被隱瞞或截留。

    4、如果您與保險公司就理賠問題協商不下,您可以前往設在當地交警大隊的道路交通事故糾紛一站式調處中心由駐點的交警、人民調解員或法官進行免費調解。也可聯系當地保險糾紛人民調解委員會或保險行業協會,從中協調或組織調解。

    涉嫌保險欺詐的行為類型:編造虛假事故、偽造/提供虛假工作證明/收入證明/居住證明/鑒定報告/醫療病歷材料/發票收據等。

    保險欺詐相關處罰規定:保險詐騙罪,根據《中華人民共和國刑法》第198條之規定,投保人、被保險人或者受益人,以非法占有為目的,違反保險法律法規,采取虛構事實、隱瞞真相、夸大損失、故意造成財產損失等的方法,騙取數額較大的保險金的,將被認定為保險詐騙罪。詐騙數額較大的,將判處5年以下有期徒刑或者拘役并處罰金,情節嚴重的,判處5年以上10年以下有期徒刑并處罰金,情節特別嚴重的判處10年以上有期徒刑并處罰金或沒收財產。

    保險事故的鑒定人、證明人、財產評估人故意提供虛假的證明文件,為他人詐騙提供條件的,以保險詐騙的共犯論處。

特此告知:

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注:

1.死亡賠償金、殘疾賠償金參照第1項計算。

2.被撫養人生活費參照第2項計算。

3.喪葬費按職工月平均工資標準以六個月總額計算。

4.受害人無固定收入且不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的,其誤工費參照第4項計算。

5.受害人確有必要到外地治療,因客觀原因不能住院,受害人本人及其陪護人員住宿費和伙食費參照第5項和第6項計算。

 


 


 

 

 

 

 

 

 

 


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